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Michael Porter, Robert S. Kaplan et la crise des systèmes de santé

Michael Porter et Robert S. Kaplan sont tous deux d’éminents professeurs de Harvard Business School. Michael Porter a donné son nom à la chaine de valeur éponyme et tous les étudiants en stratégie connaissent ses travaux depuis la publication de « choix stratégiques et concurrence » et le modèle des cinq forces. Robert S. Kaplan est connu pour ses travaux relatifs à Activity Based Costing et Balanced Score Card (tableau de bord prospectif).

HBR

Dans une interview à Harvard Business Review (HBR, 2011), les deux professeurs exposent leurs analyses quant aux raisons des coûts croissants en matière de santé et les pistes envisageables pour régler la crise qui affecte les systèmes de santé.


Synthèse de l’interview (vidéo)

Selon Michael Porter, les coûts des systèmes de santé sont hors de contrôle et croissants dans tous les systèmes de par le monde, pas uniquement aux Etats-Unis. Une part des problèmes est liée au vieillissement de la population et aux coûts des technologies médicales, mais ce qui est une découverte plus surprenante c’est que les organisations (parties prenantes) dans les systèmes de santé ne savent pas mesurer les coûts de manière adéquate :

  • il y a confusion entre coûts et ce que ces organismes sont payés,
  • les coûts sont calculés par rapport à des organisations fonctionnelles mais pas en fonction du patient ni de ses besoins,
  • les répartitions de coûts sont de ce fait inadéquates, induisent des biais et mènent à des confusions.

Pour toutes ces raisons, les efforts de réduction de coût menés par le passé ont été totalement inefficaces. Des coupes arbitraires ou des réductions autoritaires de prestation qui ne font pas de sens. L’incapacité de se doter d’une visibilité correcte sur les coûts n’a pas permis de mener les actions pour rendre le système « productif ».

Robert S. Kaplan complète l’analyse par le constat que les parties prenantes ne sont mêmes pas d’accord entre elles sur la signification de « coûts ». Quand le gouvernement évoque les coûts, se sont ses dépenses pour rembourser les organismes prestataires. Ainsi, réduire les coûts revient à chercher comment réduire les remboursements. Les patients considèrent les coûts comme leurs propres dépenses pour accéder aux soins et/ou le coût de l’assurance.

La définition correcte des coûts est : les coûts induits dans le système par les organismes prestataires eux-mêmes. La seule manière de réformer fondamentalement est d’attaquer ces coûts internes au système.

Que faire ?

Robert S. Kaplan : « c’est très simple. L’unité d’analyse doit être le patient. Le patient déclenche une demande qui consomme des ressources médicales (de santé). On observe ensuite les processus cliniques et administratifs au travers desquels le patient passe dans un cycle complet, de sa présentation avec ses premiers symptômes à la conclusion du cycle. Il faut cartographier l’ensemble des processus impliqués et identifier les ressources consommées par les médecins, les soignants, les personnels administratifs, les équipements et installations utilisés dans le traitement.

On mesure ensuite les coûts de chacune de ces ressources et on multiplie le temps passé par le patient à « consommer » chacune de ces ressources pour obtenir le coût complet du cycle. »

Michael Porter précise qu’il faut mesurer cela sur des ensembles de patients présentant des caractéristiques / pathologies homogènes, le but étant d’établir les coûts de traitement pour un cancer du sein ou un diabète plutôt que d’établir le coût d’un acte particulier comme une visite à domicile ou une radiographie. On peut alors comparer les coûts par rapport à un résultat et revoir le processus de manière critique pour maximiser la création de valeur (le rapport bénéfices / coûts) ; nécessite-t-on réellement cette étape pour améliorer le résultat ?

Aussi curieux que cela puisse paraitre, cette analyse critique des résultats par rapport aux coûts n’a jamais eu lieu dans les systèmes de santé.

HBR : cela semble une approche intéressante pour construire un système à partir de zéro, mais comment réformer un système tel celui des USA avec les intérêts particuliers de chacun ?

Robert S. Kaplan : « Ce que nous avons constaté est que d’établir les cartographies et les coûts des différentes ressources n’est pas sujet à controverse, ce sont des faits, il suffit de faire parler les données. Ensuite c’est un constat sur lequel les parties en opposition, telles que les soignants qui se retranchent derrière le fait de guérir et sauver des patients et les autorités qui demandent des coupes dans les coûts, commencent à parler un langage commun.

La transformation viendra de l’intérieur du système, des parties prenantes parce que c’est une évidence qui s’impose. Les praticiens adhèrent parce que cela correspond à ce qu’ils font et il y a des pressions (menaces) externes des sociétés d’assurance et du gouvernement pour couper les financements. La seule issue est de rendre les organisations et processus plus efficients, plus focalisés, qui délivrent les mêmes niveaux de prestations ou de meilleures à des coûts moindres, car les remboursements ne peuvent pas continuer à croitre comme ils le font depuis des décennies. »

Michael Porter citant l’article dans HBR « How to Solve the Cost Crisis in Health Care » (September 2011), déclare qu’en presque dix ans de travaux dans ce secteur, c’est la chose la plus optimiste qu’il ait faite pour ce secteur car c’est la démonstration des améliorations importantes qui peuvent être apportées pour améliorer le traitement des patients tout en consommant nettement moins de ressources, sans que personne ne soit obligé, intrinsèquement, de subir des coupes. Tant de personnes pensent que ces problèmes sont insolubles, les solutions dépassent leur périmètre d’action, mais ce n’est pas le cas, le problème est solvable.

HBR : Qu’est-ce que cela signifierait pour le système de santé et les coûts ?

Robert S. Kaplan : Etant donné l’état du système et son incapacité à comprendre les coûts induits, disposer d’une vision transparente sur le coût réel à délivrer les soins, identifier les capacités inutilisées, les utilisations de ressources inadéquates pour certaines pathologies, utiliser des ressources coûteuses plutôt que des centres locaux (gros hôpitaux urbains plutôt que cliniques locales), il serait surprenant de ne pas pouvoir réduire 10 à 20 % des coûts sans sacrifier la qualité et les résultats, sans parler de la réduction des temps, ce qui bénéficie aux patients et au système.

Parmi les travaux auxquels sont associés les deux professeurs, l’étude du processus d’implantation de prothèse de genou montre qu’une clinique en Allemagne était capable d’assurer des résultats comparables à un établissement aux USA en n’utilisant que 25% des ressources. S’il y a des différences de rétributions des médecins et infirmières entre les deux pays, il y a aussi des différences de « productivité » du double au quadruple simplement dues à l’organisation.

Michael Porter : « d’ici à dix ans tous les organisations principales dans ce secteur devront passer à cela« .

En complément, voir l’article en anglais sur le site HBR


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